从审稿人的角度谈谈怎样写好一篇Meta分析文章

导读

 

Meta分析作为循证医学的文献研究方法,已成为发paper的捷径。但近年来很多人感觉发表的难度大了。本文从审稿人的角度,根据自己近10年来的实践和体会,谈谈meta分析文章的常见问题,以及怎样发一篇好的meta文章。
方兴未艾的meta分析

大约八九年前,我在一次学术会议上,就听到一位参会代表说,系统评价已经被做滥了,感觉周围人都在发meta文章。记得当时,这番话得到在场很多人的认同。因为系统评价容易发文章,只要懂得meta分析的方法,按照固定的格(套)式(路),发一篇中文文章很容易。就算是SCI,相对于做实验、做临床研究来说,难度也是低得多。

然而,多年前就被吐槽已经做滥了的系统评价,如今受欢迎的势头丝毫未减。我今天在中国知网和PubMed上检索了一下,发现无论是中文,还是外文,这些年来论文发表的数量都在飞速地增长。
这是2000年以来中国知网收录的系统评价文章趋势图。采用标题检索,检索词是“系统评价”或“系统综述”或“meta分析”,知网自动生成:

下图是1989年以来PubMed收录的系统评价文章趋势。直接在PubMed的检索框内,输入”systematic review” or “meta-analysis”进行检索。下载网站自动生成的CSV文件,我再做成了柱状图:

尽管国内外发表的系统评价文章越来越多,但我平时却不断听到有朋友们说,感觉meta分析的文章越来越难发了原因很简单,就是竞争大了,文章质量的要求也就高一些,灌水的文章不好发了。

本人十年前跟导师系统地学习过系统评价和meta分析,发表过几篇中医药meta分析的中文核心和SCI论文,这些文章到目前为止的他引次数平均每篇20多次。近年来因为研究方向变了,很少写过这方面的文章,但仍一直保持关注,平时也经常为一些SCI期刊和中文核心期刊审中医类meta分析的稿子。从一个审稿人的角度,谈谈当前中医药领域meta分析文章存在的问题,以及怎么写一篇容易被accept的meta分析文章。

Meta分析的常见问题

一、只重套路,不重价值

个人感觉,目前中医领域的meta分析文章,最大的问题,就是只重套路,玩数字游戏,不重视文章本身的意义和价值,为了发文章而发文章。我平时审的很多文章,感觉基本上是一个模子刻出来的。大多数文章,都是属于可发可不发的范畴。这些文章通常是这样的:
1.标题:
某药物(或中医、中药)治疗某疾病的系统评价/meta分析。
2.前言、方法:
没什么特别可说的。
3.结果:
存在的问题很多,本文只谈干预措施的问题。有些研究中医治疗某病的系统评价,就把所有中药视为一个组,跟所有的西药进行比较,来一个大杂烩,做一个总的meta分析。不区分具体的干预措施是什么,很少做亚组分析,以至于就算结果是阳性的,读者也不知道,到底是什么有效。把不同的干预措施强行合并,进行数据的meta分析,临床异质性很大,结果即使有统计学意义,也缺乏专业意义。
4.讨论:
问题也很多,本文只谈对今后研究的建议。一般最后都会说,纳入研究的方法学质量偏低,所以今后需要更多高质量RCT研究来证实。有的写得稍微详细一点的,就说:建议今后的研究,要进行研究方案的注册,报告随机分配的方法和分配方案隐藏的方法,采用盲法,采用意向性分析,balabala,还是泛泛而谈,说了还是等于没说。真要是做一个临床研究,这些最基本的常识性东西还能不知道吗?
5.结论:
客观一点的,还会说:“本研究发现,中医/中药/某药物(或联合西医常规治疗)治疗某病,可能具有潜在的疗效优势,但还需要更多高质量研究的验证。”但大多数的文章,往往是这样表述的:“某中药治疗某病疗效确切,值得推广;由于现有研究质量较低,尚需要更多高质量研究来证实。”前两句的用词语气十分肯定(根据文中结果根本得不到这样的结论),后面按照通行套路加的这一句,又显得自相矛盾,有点讽刺。

 

每次审到这样的文章,总是有点无语。辛辛苦苦收集一些文章,资料提取、meta分析、质量评价、写文章,等等,其实任务量不小(文献量越多,工作量越大),花费的时间、精力不少,但是这样的文章却缺乏意义。如同鸡肋一般,reject有点可惜,revision也就等同于accept,需要写出详细的修改建议,还得审第二次甚至第三次。

但不管是reject还是revision,作为审稿人,都应该提出专业的意见帮助作者修改和完善。审稿的意见,一篇中文稿子,写上四五百字,英文文章写两三百个单词,对我来说是常有的事。

 

二、原始文献的问题

既然绝大多数的meta分析文章,都提到了纳入原始文献的方法学质量低。说明这是一个非常普遍的问题。那么,这究竟是什么原因造成的呢?
最主要的原因,是系统评价纳入的所谓“随机对照试验”,有相当高比例的文章,根本就不是真正意义上的随机对照试验。2009年中国循证医学中心学者发表的一项调查研究显示,对2319篇所谓随机对照试验的作者进行访谈,仅有6.8%(207篇)的研究采用了正确的随机方法,可以认为是真正的随机对照试验(这一比例在中医和西医之间没有差异)。

那么,剩下的这些呢?这是一个很敏感、很尴尬的问题。我想,应该是以下两类:
1.研究确实做了,但设计不合理,写得也不像RCT
上面提到的这篇文章,文中分析的原因就是这一条。因为这些临床研究文章的作者,临床研究设计知识的匮乏,所以导致这些研究没有采用正确的设计方法。
这种情况,本人也听说过。一个偏远地区县医院的医生在上级医院医生的指导下,做了一个小样本的临床研究,其实指导他的上级医院医生,对临床科研也是仅知皮毛,研究做完后,把文章就发表在某个非核心的期刊上。因为这位医生是负责的,文章发表就只署他一个人的名字。我听了他的报告,又看了全文,发现报告和写作的风格,都和寻常的临床观察文章差不多,文字描述很简单,讨论也很浅。当时我就觉得挺可惜的,这样的文章发出来,就是泯然众人矣,几乎不可能得到学术界同行的关注和重视。
2.做的只是病例回顾总结,或者什么也没做
从常理来看,做一个随机对照试验,是非常麻烦的,要费很多钱和精力,要准备很多的材料,要过伦理,要招募研究对象,并维系好他们,防止脱落失访,等等。这需要有科研项目或企业的资助,并且由团队集体才能完成。
我们很难想象,一个市县级医院,甚至社区卫生服务中心或乡镇卫生院的普通大夫,在没有任何资助的情况下,在繁忙的工作之余,还要花几个月或一年多的时间,以一己之力能够完成几十人甚至上百人的临床研究,并且还设立了对照组,保证所有的患者不脱落,最后把文章发表在一个非核心的杂志上。而这样的文章,恰恰很大一部分比例,就是有来自基层医院的医生所写(这里只谈随机对照试验的实施条件,丝毫没有瞧不起基层医院医生的意思)。换个角度说,如果你获得了好不容易获得了课题资助,花了几万,几十万甚至百万、千万计,辛辛苦苦做了一个临床研究,把文章写好后,你最后会甘愿就发表一篇非核心的文章吗?
而现实就是,meta分析纳入的临床研究文章,大多数就是属于前者,署名的作者只有一两个,没有课题资助,没有伦理审查,没有研究方案注册,没有严谨的计划,没有说怎样实施的,没有脱落失访的报告……总之,一项真正意义的RCT所应具备的基本要素,都不具备。仅因为文章中提到了“随机”两个字,就将其认定为随机对照试验,纳入进行meta分析,当然是不合理的。如此,按照系统评价的质量评价标准,这些文献自然是不符合要求的,因此就被判定为低质量的研究。把这些本不属于RCT的文献当作RCT进行质量评价、meta分析,就算meta分析做得再好,有的甚至还做meta回归,或用GRADE软件进行证据分级。这些都是徒劳的,得不出什么确切的结论来,属于循证医学界所说的“garbage in, garbage out”。
这些文章不属于RCT,那又属于什么呢?这个问题更敏感,更尴尬。回答起来,应该是有这么两类:
(1)一类是一些医生对自己既往治疗病例的回顾性总结,并不是前瞻性的研究。从自己既往治疗的病例中,挑一些出来,把数据总结一下,就写成一篇文章。很多文章会这样写:“笔者于某年某月至某年某月,采用某药物治疗某病多少例,现总结如下”,这不就是典型的病例资料回顾吗?读者看文献时,只要留意一下,就会发现,这样的描述比比皆是。
(2)另一类就是编的,或者抄的。比例是多少,不好说,但是对于经常做系统评价的人来说,在阅读所纳入的原始文献时,经常会发现,有一些文章的文字和内容都高度雷同,这种情况并不少见。为什么要这样?因为评职称有发文章的要求。
三、联系原文作者的要求形同虚设
其实,在做系统评价的时候,是有这么一条要求:如果文章的重要方法学信息缺乏,应该联系文章的作者去获知。但是,实事求是地说,这一条基本是形同虚设,因为在现实中极少会有人这样去做。一来,绝大多数的论文,由于原本就不属于真正意义上的严谨的RCT,文中不会报告作者的联系方式;能够报告的,基本上是比较严谨的真正的RCT,没有联系作者去询问的必要。二来,一个一个地去联系,也是件麻烦事。
本人几年前做一项meta分析时,曾尝试联系了部分作者。通过作者单位的官网查总机,再打到科室,再找到本人,没有官网的,打114查号台,先查机构再找个人。好不容易成功联系到几个,电话打通后,有说在忙稍后再打的(稍后就打不通了),有的说忘记了然后挂掉的,也有大方告知就是为了评职称而写的,还有说是按照患者意愿分组的。总之,还真没有正确随机的。
所以,与其纳入这些伪随机对照试验,不如仅纳入真正的RCT。前段时间,我和一个大咖师姐聊天谈到这个问题,她也觉得应该要有纳入标准的限定,比如单个作者、单页纸的文章不要。

 

Meta分析怎样写,才不会被拒?

首先,印象分很重要。

什么是印象分?就是你的文章审稿人初步一看,觉得比较规范,心生好感,这就成功一半了。要做到这个其实很简单,照着系统评价国际通行的报告规范来写就行了,但还是大多数人不会去做。因为很多作者连这些规范都不了解,或者说嫌麻烦不想了解,只是为了发文章而发文章,看着别人已发表的模板,照葫芦画瓢,以为别人的能发,自己的就能发。如果杂志好一点,或者遇到严谨的审稿人,那悲剧(被拒)就是大概率事件了。

“取法乎上,仅得其中;取法乎中,仅得其下。”既然要写meta分析文章,不应该是低水平的重复,参考已发表的低质量同类文章,而应该是依据PRISMA或者Cochrane Library的标准,各个条目逐一进行报告,层次分明,内容丰富。审稿人看了这样的文章,有了好的印象,成功的几率就大了。
第二,一定要结合专业来写,让读者看了觉得有用。
系统评价文章不是为了写而写,按照套路,玩数字游戏,做个meta分析,写完的文章连自己也看不上。meta分析文章的意义在哪?一定是要对今后的临床实践或科研具有参考价值。
对临床的价值:
临床医生和患者看了,知道某种疗法或者某药物,以何种用量,何种疗程,对哪种类型的疾病,什么特征的病人有效,效果体现在哪里,是改善指标,还是改善症状,安全性如何,等等。看了之后,他自己就能直接用,从中获益的。
当然,这需要有一定数量的高质量RCT作为基础,如果没有,那就说明你选的这个题目,目前还不适合做meta分析。与其放宽标准,纳入一堆伪随机对照试验,花费大量时间精力来做,还不如放弃。
对科研的价值:
如果你的这个选题,的确是很有意义,的确是想回答亟待解决的临床问题,但是,由于目前没有高质量的研究,有低质量的真的RCT研究存在,你就需要分析,现有的研究问题在哪,如何改进?然后提一些对今后科研有意义的建议。
这里不要去谈随机、盲法、研究方案注册这些常识性的东西。需要谈的是,结合自己的专业去思考,怎样做好这个病的临床研究?例如,要依据什么诊断标准,是否需要中医辨证(如需辨证,用什么标准),对照措施该用啥,怎样做到盲法,疗程建议多长,该选什么样的主要结局指标和次要结局指标,是否需要随访?等等。需要根据你所研究的疾病以及干预措施的具体情况,结合现有研究存在的问题,提出有针对性的、具体的、专业的建议,让今后有志于做这个疗法、这个疾病临床研究的临床科研工作者看了你的这篇文章,他们自己在设计临床研究方案时,能够用得上,这样的文章才是有价值的。
总之,学会用meta分析的软件,对数据进行meta分析很容易。但要写好一篇系统评价的论文,不仅需要懂meta分析的技术,更重要的要有一份想解决临床或科研问题、让读者看了受益的初心。
(注:本文meta分析、系统评价混用,是基于日常口语的习惯表达,这里意思差不多,不影响读者的理解。但从专业意义上来说,这两个词汇内涵有区别,因不属于本文的讨论范畴,故不提。)
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