我们需要什么样的查房——closer to patients and students

查房最能体现一位医生、一个团队乃至一所医院的综合素养。

从见习、实习、轮转、规培到匹兹堡大学、美国特种外科医院、德国Charite医院进修;从电视剧到电影,一路上看过各种查房,真是众生相。非常遗憾也非常羞愧,我自己查房在很多时候也是属于“高效派”,30分钟基本查完自己的患者。

“昨晚休息怎么样?疼么?下来走走”“准备明天手术,下午主治医生和您术前交流下”“恢复不错,明天出院吧”。自己实习的时候,既喜欢又不喜欢这样的方式,回过头来看看,更多的是不喜欢。喜欢的是干净、利落、快速;不喜欢的是什么都学不到。然而,自己也渐渐变成了那个自己曾经不喜欢的样子。

既然有遗憾和羞愧,既然不喜欢,那就得改,变成自己自豪和喜欢的模式。所以,周五上午时间充裕的时候能坚持与见习生、实习生、住院医师以及硕士、博士们一起查个房,也就有了一些感想。

喊上朋友们,泡好咖啡,一起侃侃,一起回忆,令人最深刻的查房。

一、查房是发现问题、困惑的阵地

“这位患者怎么比别人疼痛反应强烈很多?”“这位患者抗凝后的瘀斑面积怎么比别人大?”“这位患者术后不用降压药,血压都不高。”“这位患者术后组织几乎一点不水肿。”“这位患者下肢力线外翻的原因是什么?”“最近几位患者睡眠好像都不太好。”……很多问题,不去寻找原因的话,也许直到退休前的一次查房还是同样的困惑。

这里想举一个睡眠的例子。

科里护士平时早上查房发现骨肿瘤患者和家属都存在不同程度的焦虑,有时情绪低落,和关节的患者比起来特别明显,晚班查房时发现他们睡眠质量也不太好。可能很多时候发现了这类现象,一转身忘了。然后明天、下周、明年查房时候不断重复。

也有时候会听到其他同事来一句“这不很正常,肿瘤患者本来就焦虑,怎么可能睡得好?”一听、一琢磨,也是。然而,有心人就会回去查文献,发现这种情况在癌症患者里的确是常见的现象。而关于匹兹堡量表,之前就有过用于评估癌症患者睡眠质量的报道,但是从来没有在骨肉瘤患者中评估过,所以想看下我们的患者是否的确存在睡眠质量问题,并且和哪些因素有关。

结果经过分类分层分析发现,化疗效果和临床分期是患者睡眠质量的影响因素。于是,在入院时就可以把患者睡眠的状况及原因进行归类及梳理,从而提醒我们在工作中更应该关注哪些是容易睡眠紊乱的患者,平时做好心理护理和安抚工作,也做好病床位置以及同一房间病友的安排,提前准备一些睡眠药物,减少他们的焦虑,这样可以更好地促进他们的睡眠,提高生活质量,从一定程度改善治疗效果。

这个源于临床对于睡眠质量的观察,并付诸于实践,最终改善患者睡眠的课题,最终以“Evaluation of Sleep Quality in Adolescent Patients With Osteosarcoma Using Pittsburgh Sleep Quality Index”为题发表在了European Journal of Cancer Care

再举个例子,膝关节置换患者的满意度在世界上最好的中心是85%左右。排除掉一些感染或者有并发症的患者,还是有一部分患者不太满意,即使术后的片子医生也很自豪,简直教科书级别。但其实查房时细心的话,是能察觉到这类患者的。这类患者明显对于手术的焦虑和自身的抑郁状态比大部分的患者要更加严重些。于是我们调研了术前术后用于评估患者焦虑抑郁程度的各种方式。在做关节置换术前就把这类潜在的患者挑选出来,加强围手术期心理干预,适当时候给予药物治疗,同时针对手术,加强镇痛及调整康复进程,从而进一步提升满意度。

二、查房是开展医学教育的现场

查房过程怎么样既能让大家对疾病印象深刻,同时能够提起大家对于这个学科的兴趣,也是一直在思考的问题。一直坚信,于规培生、实习生、见习生而言,一个好的带教老师,是让他们喜欢上这个学科,对这个专业产生浓厚的兴趣,而不是产生厌烦情绪。

于是,尝试了“医患床边发问式”查房,效果挺好。患,即患方,患者和家属。医,即整个医疗团队。患方挖空心思可以提出任何问题,由住院医生在小纸板上提炼他们的问题,同时把老百姓的白话内容转化成专业语言,然后由主治医生、住院医生、博士、硕士回答,最后再由管床医生将专业性语言转化成白话告知患方,直到他们完全研究明白为止。

“两室一厅”的单髁置换,这里就不再赘述,今天举另外一个例子,“股骨颈骨折”,过去称作“丧钟骨折或者人生最后一次骨折”。患方提问环节:“这个骨折一定要手术么?”“有亲戚以前打钢钉,你们现在说换什么胯关节,哪个好?”“要换的话,我们要最好的。”“手术没啥风险吧?”……短短几句话,其实就包含了“手术治疗策略方式”“手术治疗策略的对比”“手术风险及可能的并发症”。

于是,住院医生告诉患者及家属。保守治疗,也就是让骨折的地方自己去长,卧床休息后渐渐疼痛耐受,但是有可能会长歪掉、长不上,后面有更大的坏死可能,以后走路步态或者正常走路都会有点影响。关键是卧床时间长了,褥疮、肺炎等都会出现。处于目前的医学时代,除非生命不允许,否则尽量选择手术,可以减少卧床时间、可能早期下地甚至走路。

手术治疗,包括打钉子和关节置换。打3根钉子,可以让骨折的地方更加牢靠,可以早点坐起来,翻身拍背方便,也不会影响断的地方骨头的生长,但是不能早期下地且远期股骨头坏死几率高。关节置换,直接把断的地方拿掉,换成人工的。这样骨头条件允许的情况下,手术以后第二天就可以下地走路了。再配合一些画图,一家人很快就明白了这个骨折的来龙去脉。

于学生而言,他们也能很生动深刻地明白这个疾病的病理学机制以及手术适应证、策略制定的前世今生。就可以更深入地给他们提出一些思考的空间,包括人工关节材料的前沿研究,并发症处理的改进研究等。比如我们为什么用十几年甚至更长的时间去研究血栓

三、查房是掌握患者病情的库房

很多周而复始的查房,一周、一月或者一年下来,回顾一看,发现没有留下任何痕迹。查房前的交班也是周而复始的,没有特殊病情变化。可量化,才会有差异。如何挖掘查房时候毛估估的内容并进行量化,需要大量细致、不厌其烦的工作。

这里,举一个关节置换患者的例子。在朋友圈,我们看见很多发布查房时医生鼓励患者术后下床行走,甚至看见很多患者强颜欢笑走出手术室的广告。我们也会时不时地问一下“肿不肿?疼不疼?烧不烧?满不满意?吐不吐?晕不晕?青不青?……”很多科室、很多医院的查房目前可能都是这样的过程。

曾经有一名日本见习生跟过我几次查房,我对她印象特别深刻。她把组上患者每天弯腿角度(主动被动)、疼痛评分、淤斑面积、手术中松解的范围等,每天早上全部以图表的形式展示,中间辅以治疗策略的调整。让我们每天可以清晰地看到患者的病情走向,以直观的数据量表展现。

四、查房是检验知识储备的考场

每次查房,特别希望住院医生、主治医生、家属等不停地深入拷问。第一,这是自身知识储备不停调动的过程。第二,也是更年轻的医生学习的过程。比如髋关节发育不良各种分型之间的优缺点及相应的治疗策略,翻修患者髋臼、股骨、胫骨骨缺损的各种分型,假体周围骨折各种分型及治疗策略,膝关节骨关节炎的各种分型。

这里举一个例子,每次查房,大家对于膝关节骨关节炎的K/L分型都觉得中间有模糊地带,而且其实对于保守治疗策略以及效果的相关性有限,再加上患者接受膝关节置换前经历的各种稀奇古怪的方式,查房时候会出现不少的争议。

于是,查房后把争议内容进行讨论、查阅文献。目前临床,早期的治疗方式更多的是基于病理学机制,同时跟相应阶段的很多分子标志有很大关系。于是,我们尝试了一种新的分型方式:骨关节炎的分子分型。经过建模分析等,获得国际领域内专家评价,是一种“exciting idea”。经过点评,我们正在改进,期待新的分型方式早日指导临床治疗策略的制定。

查房,我们可能需要花更多的时间。因为,这是一所医院内涵的综合体现。可能和医院声望无关,却也处处相关。

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