疫情之下的中西医结合之路

在过去的新冠抗击战役中,中医药在临床抗病毒治疗中显示出一定临床优势,能帮助患者提升免疫及病情恢复目前,我国有多个中心正在开展临床试验,评估中药与常规西医抗病毒药物联合治疗新型冠状病毒(COVID-19)患者的有效性和安全性。
 
今年4月国务院新闻发布会上,中央指导组成员、国家卫生健康委党组成员、国家中医药局党组书记余艳红称,全国新冠肺炎确诊病例中,有74187人使用了中医药,占91.5%,其中湖北省有61449人使用了中医药,占90.6%。临床疗效观察显示,中医药总有效率达到了90%以上。中医药能够有效缓解症状,减少轻型、普通型向重型发展,提高治愈率、降低病亡率,促进恢复期人群机体康复。
 
“此次新冠肺炎疫情在早期没有特效药、没有疫苗的情况下,总结中医药治疗病毒性传染病规律和经验,深入发掘古代经典名方,结合临床实践,形成了中医药和中西医结合治疗新冠肺炎的诊疗方案,筛选了以‘三药三方’为代表的一批有效方药,成为中国方案的重要特色和优势。”余艳红说。本次疫情中通过临床疗效的同步观察,目前已筛选出金花清感颗粒、连花清瘟胶囊、血必净注射液和清肺排毒汤、化湿败毒方、宣肺败毒方等有明显疗效的“三药三方”。
 
新冠疫情暴发后,国家卫健委发布了多版新冠诊疗方案,提出了最新的推荐诊疗方案,其中,国家中医药管理局从中医角度提出了推荐辨证论治的中药。截至目前,该诊疗方案已更新至第八版。
 
 
中医临床试验初步展现出良好成效
截至2020年3月25日,于中国临床试验注册中心(ChinCTR)和美国临床试验数据库(ClinicalTrials.org)中注册的COVID-19相关临床试验共642项,其中在ChinCTR注册的有514项,关于中医/中西医结合的临床试验共133项。
 
COVID-19患者死亡的Logistics多因素回归分析
罗蒙,江波,徐鸿婕,杨倩,周雪情,吕琨,陈茜,孙勤国.新型冠状病毒肺炎患者死亡影响因素分析[J].中草药,2020,51(06):1450-1454
 
武汉大学同仁医院对1305例COVID-19病例的死亡影响因素分析的一项回顾性研究中显示,服用中药制剂的患者死亡风险小于未服用者(0.273,P<0.05);重症/危重症患者死亡风险是轻、中度患者的74.364倍(P<0.05);有基础疾病患者死亡风险较其他患者增加29.420倍(P<0.05)。初步研究结果显示,中西医结合治疗比单纯的西医规范治疗可更快地促进临床治愈。
 
一项由湖北省黄石市中医医院方磊等人对308例新冠病例的回顾性分析表明,在接受中药治疗后,所有轻度和中度COVID-19病例均能恢复,无一例变为危重症患者。
 
Hu K., Guan W., Bi W., Zhang W., Li L., Zhang B. Efficacy and safety of Lianhuaqingwen Capsules, a repurposed Chinese herb, in patients with coronavirus disease 2019: a multicenter, prospective, randomized controlled trial. Phytomedicine. 2020 doi: 10.1016/j.phymed.2020.153242
 
由钟南山院士团队开展的一项多中心、前瞻性、随机对照试验(n = 284)显示,中药制剂连花清瘟胶囊可改善COVID-19感染患者的临床症状。试验结果显示,治疗组的症状恢复率高于对照组 (91.5% vs. 82.4%, p=0.022),治疗组的各项临床症状(发热2 vs. 3天、乏力3 vs. 6天、咳嗽7 vs. 10天)恢复时间也均低于对照组(均P<0.001),治疗组的胸部CT改善率(83.8% vs. 64.1%,p<0.001)及临床治愈率(78.9%  vs. 66.2%,p=0.017)均高于对照组。
 

两组间随时间变化的临床症状治愈率
   
中医药治疗新冠的药理学研究
复方中药具有多成分、多靶点、多环节的特点,可对机体产生整体调节。SARS-CoV-2引起的COVID-19主要与病毒快速复制、炎症细胞大量浸润和促炎细胞因子反应升高有关。研究显示,中药可在治疗COVID-19中主要发挥广谱抗病毒和免疫调节作用。例如,连花清瘟胶囊可通过抑制SARS-CoV-2复制,减少宿主细胞释放细胞因子,发挥其抗冠状病毒活性,从而支持COVID-19的临床应用。此外,六神胶囊能显著抑制SARS-CoV-2在Vero E6细胞中的复制,大大减少促炎细胞因子(TNF-α、IL-6、IL-1β、IL-8、CCL-2/MCP-1和CXCL-10/IP-10)的产生,并调节体外NF-κB/MAPK信号通路的活性。
 
Ma Q.H., Pan W.Q., Li R.F., Liu B., Li C.F., Xie Y.Q. Liu Shen capsule shows antiviral and anti-inflammatory abilities against novel coronavirus SARS-CoV-2 via suppression of NF-κB signaling pathway. Pharmacol Res. 2020 doi: 10.1016/j.phrs.2020.104850
近十年来,研究者证实中药中的多种成分具有免疫调节和抗病毒活性。有些中药通过宿主定向调节间接抑制病毒生长,以提高宿主的免疫功能或抑制病毒介导的炎症反应,有些中药可直接表现出广谱抗病毒作用,如金银花、黄芩、大青叶等。
 
连花清瘟在病毒性肺炎中主要有效成分抗炎和免疫的相关靶点途径信息
 Ye C.H., Gao M.N., Lin W.Q., Yu K.Q., Li P., Chen G.H. Theoretical study of the anti-NCP molecular mechanism of traditional Chinese medicine Lianhua-Qingwen formula (LQF) ChemRxiV. 2020
http://doi.org/10.26434/chemrxiv.12016236.v1
 
中药的作用不仅仅是抗病毒,其可以阻断感染,调节免疫反应,切断炎症反应,促进机体修复,如连花清瘟胶囊在宿主细胞感染HCoV-229E和SARS-CoV-2时,以剂量依赖性方式抑制细胞因子(TNF-α、IL-6、CCL-2/MCP-1和CXCL-10/IP-10)释放。由于病毒性肺炎涉及感染、炎症、免疫反应、血液凝固、组织损伤和基因多态性等病理途径,有研究者构建了一个成分-靶点-通路系统,分析了连花清瘟胶囊中的组分和提高免疫力的途径,如T细胞、B细胞受体信号、自然杀伤(NK)细胞介导的细胞毒性和抗炎因子、ErbB和MAPK信号通路,证实连花清瘟胶囊具有抗病毒作用以及抗炎、免疫的作用机制。
 
 
中医药临床研究的局限性
3月18日,Drifa等人在medRxiv上发表了一篇关于COVID-19注册临床试验中评估抗病毒药物的简要回顾。研究数据发现,在注册的中医临床试验中也存在一定的局限性。除3项随机对照试验外,其余已发表的临床研究均为观察性研究,其总体证据较少。由于研究不足,且结果评估存在较大的差异性,目前进行系统回顾还为时过早。还需要更高水平的证据来进一步证明中药治疗COVID-19的疗效。值得注意的是,在新冠疫情持续流行期间进行大规模的随机对照试验(RCT)具有挑战性,尤其是双盲设计的RCT研究的伦理问题。在这样一个特殊的新冠疫情全球流行的环境下,在优先考虑患者的安全、提供精准治疗的前提下,进行高质量的临床研究的试验研究是至关重要的。
 
尽管注册的临床试验数量众多,但仍有许多局限性。我们认为,要避免重复研究,合理设计COVID-19的临床试验,将患者的利益放在首位,进行适当的临床试验,以符合中医特色和积极地控制疫情。在重大公共卫生事件期间应建立应急审查政策,调动和整合资源,确保研究结果可靠。中医药在新发传染病的临床研究中存在很大的不确定性,要全面开展随机双盲对照多中心临床试验,为中医药治疗COVID-19提供高质量的循证医学证据,难度很大。但是,不能仅仅因为难以科学评估,就忽视了中医药的特殊价值。
 
迄今为止,COVID-19这一新兴传染病尚无特异性治疗药物和疫苗。在我国抗击COVID-19疫情的过程中,中药在缓解症状、防止病情恶化方面表现出一定的优势。必须指出的是,新冠诊疗方案中更新的中医治疗方法更多的是基于中医基础理论和临床经验,而非高质量的临床证据。已发表的中医临床研究多为观察性研究,但疫情背景并不是进行大规模随机对照试验的理想环境。从历史上看,传统中医药在防治传染病流行方面是有效的。对于突发的传染病突发事件的处理,尤其是在没有特效药物帮助治病的情况下,中医药的理念和方法值得关注。
 

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中医和西医之间及时有效的沟通,有助于应对像COVID-19这样的传染病。此外,中医的概念可能有利于识别作为抗病毒药物的中草药活性成分。因此,中医药可以帮助改善传染病的临床诊断和治疗。
 
今天,借助大数据技术、系统生物学、综合药理学、网络药理学,以及信息与计算科学、化学和生命科学的进步,我们可以开展多学科、多层次的筛选和评价,更好地了解针对COVID-19的有效成分、作用机制和处方模式。从目前全球正在进行的抗击COVID-19的斗争来看,中医药与现代医学的结合或许可以为人类医学的全面进步提供宝贵的经验。COVID-19的严厉打击提醒人们,这次感染的爆发不是第一次威胁,也不会是最后一次。我们需要做好准备,以应对这些随时可能出现的传染病大爆发,尤其是在没有特定药物及确切有效方法的情况下。
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